{{ steps[currentStep - 1].title }}
{{ steps[currentStep - 1].desc }}
Silakan lengkapi data berikut dan pilih persetujuan Anda.
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk melakukan wawancara dan pemberian Intervensi dalam penelitian “Model Inovasi Skrining Deteksi Dini untuk Pemutus Mata Rantai Talasemia Berbasis Artificial Intelligence pada Pasangan Usia Subur Pranikah Wilayah Tangerang” dengan beberapa tidakan berupa pemeriksaan Hb, Anamnesa dan intervensi berupa Edukasi tentang Thalasemia.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan tindakan tersebut, serta kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Ketua Peneliti
Ns. Susi Dewiasih Kusumawati S.Kep., MKM
Yang membuat pernyataan,
({{ form.identitas.nama || '......................' }})
Jawab pertanyaan berikut mengenai riwayat penyakit pribadi dan keluarga Anda.
{{ idx + 1 }}. {{ q }}
Total Poin
Keterangan: 0 = Tidak berisiko • 1-7 = Berisiko
Dari mana Anda mengetahui tentang thalassemia? (Boleh pilih lebih dari satu)
Pilih jawaban yang paling benar untuk setiap pertanyaan berikut.
{{ idx + 1 }}. {{ q.question }}
Berilah tanda pada kolom jawaban yang menurut Anda paling sesuai.
{{ category.title }}
{{ q.id }}. {{ q.text }}